社区住户疫情筛查表
被使用32次
审阅模式
电脑模拟答题
手机模拟答题社区住户疫情筛查表
1.您的姓名
_________________________________
2.性别
男
女
3.年龄：
_________岁
4.您目前的居住地址
_________________________________
5.楼栋门牌号（例：8栋1301）
_________________________________
6.家庭成员数
独居
2人
3人
4人
5人及以上
7.您是否在1月8日后由北京来到（返回）当地？
没有
由武汉来到（返回）当地
由湖北其他市县来到（返回）当地
8.到达（返回）当地时间
_________________________________
9.是否与北京经历人员有过密切接触
与武汉经历人员有过密切接触
与湖北经历人员有过密切接触
没有
10.密切接触时间
_________________________________
11.是否有发热、乏力等症状
是
否
12.您在小区内是否发现有可能导致疫情传播的情况，请详细描述，我们会马上跟进处理：
_________________________________
