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老年人就医环境调查
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1.您的性别
男
女
2.您的年龄
18岁以下
18~25岁
26~30岁
31~40岁
41~50岁
51~60岁
60岁以上
3.家中是否有老人
是
否
4.您是否为独居老人
是
否
5.附近邻居或亲戚有无独居老人
有
无
6.您是否有突发病历史
有
无
7.认识的老人是否有突发病历史
有
无
8.您附近有医院吗（小于等于3km）
有
无
9.您去医院的方式有
公交地铁
步行
骑行
自驾
打车
其他
10.假如您在忙，家中老人去医院生了病，您会陪ta去医院吗？
会
不会
11.您希望您的家人一起陪您去医院吗？
希望
不希望
12.最近（附近）的医院等级
一级医院（最基础的医院，即社区医院）
二级医院（跨多个社区的医院）
三级医院（跨区，市的全国性大医院）
私立医院
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