职工医疗互助保障活动调查问卷

男

女

18岁以下

18~25岁

26~30岁

31~40岁

41~50岁

51~60岁

60岁以上

机关

事业单位

国有企业

非公企业

有

无

1万以内

1至3万

3万至5万

5万以上

有必要

没必要

不清楚

愿意

不愿意

不清楚

门诊（在基本医疗保险统筹基金支付范围内，对个人自付金额按一定比例救助，不包括个人自费部分）

住院（在基本医疗保险统筹基金支付范围内，对个人自付金额按一定比例救助，不包括个人自费部分）

重大疾病（确诊后一次性领取万元以上互助金）

50元-100元

100元-150元

150元-200元

200元以上