亲爱的同学们:欢迎参加本次调查。我们正在进行关于中学生心理问题情况。本次调查以不记名的方式进行并对你写的数据严格保密，请如实回答，非常感谢你大力支持！
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中学生心理问题情况调查表
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1.你的性别：
男
女
2.你近期有没有与父母发生冲突？
基本没有
有一点冲突，但不严重
有，很严重
3.你近期有没有因亲友死亡或重病重伤而受到严重打击？
没有
有一点，但不严重
有，很严重
4.你近期有没有与老师或同学发生冲突而关系紧张？
没有
有时会有冲突，但不严重
有严重的冲突 ，关系紧张
5.你家里近期有没有出现经济困难问题？
没有
有一点，但不严重
有，很严重
6.你最近有没有遭到他人的期辱？
基本没有
有一点，但不严重
有，很严的重
7.你认为不适应学校的学习环境的原因是什么？
和同学语言不通
和同学生活习惯
同学不喜欢我
其他
8.你觉得父母不在身边对你最大的影响是什么？
孤单没人聊天
生活没人照顾
学习没人指导监督
其他
9.你感到有人能够帮助你吗？
经常感到
偶然感到
从来没感到
10.你感到有人关心爱护你吗？
经常感到
偶然感到
从未没感到
11.当你和别人产生分歧时，你通常怎么做？
认真聆听，换位思考
一意孤行，固执己见
怎样都行，爱咋咋地
12.一旦你在这个世界上消失，你觉得自已有没有难以放下的人或事倩？
有，很强烈
有 ，但是不强烈
从来没有
13.你觉得在这个世界上有没有值得自己留恋的东西？
有，我真的非常留恋
有，但是我可以放得下
基本没有
14.什么事能影响你的心情？
与朋友之间的关系
学习成绩
家庭困扰
15.在生活中你希望？
能得到学校的关怀，父母在身边关怀
有很多朋友，可以和大家一起分享快乐
希望可以吃得更好一点，穿的更好一点
希望自己自己的自理能力越来越强
希望父母能赚很多钱，然后回家
希望获得自由，不被学校束缚
希望父母在外面可以平安、健康
其他
16.在学习上你希望？
希望得到老师的更多指点和辅导
希望得到老师们的关心，和同学们一起学习、玩耍
希望自己的父母能够在自己身边帮助自己学习
希望自己学习好，给父母争光
希望自己有更好的经济环境，有更多学习资料
不想继续在这里学习，希望和父母一起在城市
不想读书了，想自己去赚钱
其他
17.在心理上，你对一些事情的看法？
我觉得社会不公平，前途一片昏暗，看不到希望
如果政府努力帮助我们，生活会好起来的
我要努力学习，将来改变自己的经济现状
社会、别人都很关心我，我将来也要回报他们
社会、别人都不关心我，我也不会去关心他们
我很有同情心、帮助、爱护、保护小动物
其他
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