您好！非常感谢您参加此次调查。为深入了解社区医疗卫生发展现状，我们开展此项问卷调查。在此我们郑重承诺：本次调查符合国家相关法律和伦理要求，所获资料仅作为科学研究和撰写研究报告之用，绝不会泄露您的个人信息和调查内容。请您按照自己的真实意愿和感觉认真填写即可，请不要遗漏题目。最后，再次衷心感谢您的合作与参与！
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社区医疗卫生状况调查问卷
社区医疗卫生状况调查问卷,调研工厂为您推荐医疗健康行业问卷调查免费问卷调研模板,您好！非常感谢您参加此次调查。为深入了解社区医疗卫生发展现状，我们开展此项问卷调查。在此我们郑重承诺：本次调查符合国家相关法律和伦理要求，所获资料仅作为科学研究和撰写研究报告之用，绝不会泄露您的个人信息和调查内容。请您按照自己的真实意愿和感觉认真填写即可，请不要遗漏题目。最后，再次衷心感谢您的合作与参与！
1.您本人或家人每年花费在医疗的费用（ ）元？
＜500
500~1000
1000~5000
＞5000
2.您是否知道或了解社区医疗服务中心？
完全不了解
知道但不太了解
比较了解
非常了解
3.您所在的社区附近是否有社区卫生服务中心？
有
没有
不知道
4.您是否到社区卫生服务中心看病或问诊过？
经常去看病或问诊
偶尔去看病或问诊
仅去买过药
从来没去过
5.您需要医疗服务时是否会选择社区医疗卫生服务中心？
会
不会
6.您在突发疾病或患较严重的疾病时会选择去哪里就诊？
社区医院
专科医院或三甲医院等大型医院
其他
7.您在患感冒等普通疾病时会选择去哪里就诊？
社区医院
专科医院或三甲医院等大型医院
其他
8.您愿意去社区卫生服务中心看病就诊的原因是：
离家比较近，非常方便看病问诊
价格相对便宜
环境温馨，设备齐全
看病问诊速度快，等待时间短
医护人员态度较好
其他
9.您不愿意去社区卫生服务中心看病就诊的原因是：
环境一般，设备简陋
规模较小，医生数量少
医护人员态度较差
担心医生诊疗技术
在价格方面不具备优势
其他
10.您认为目前社区卫生服务中心问诊流程：
很合理
一般合理
不合理，流程过长
没什么感觉
11.您了解社区卫生服务中心以下哪些职能：
社区卫生公共服务
基本医疗服务
健康教育
慢性病预防控制
家庭医疗服务
妇女、儿童、老年保健
常见病、多发病治疗
康复指导和训练
12.如果社区卫生服务中心能提供转诊服务，您是否愿意第一时间到就近的社区卫生服务中心看病？
愿意
不愿意
13.如果社区卫生服务中心能提供转诊服务，您的诉求是？
最好能转诊到我希望去的医院
希望能提供相关转诊渠道和信息
保障医疗保险报销比例一致
除治病外无诉求
其他
14.社区医疗服务中心或社区卫生服务中心具备以下哪些，您愿意去问诊：
医生治疗水平高
医护服务态度好
医疗设备齐全
环境干净温馨
价格亲民
其他
15.您希望社区卫生服务中心提供以下哪些服务？
义诊
健康教育及指导
心理健康教育及指导
慢性病康复及防治
治疗后的康复工作
常见病、多发病的预防及防治
16.您认为目前社区医疗是否在一定程度上缓解了“看病难、看病贵”的问题？
很大程度上可以缓解
能缓解一部分
不能缓解
17.性别：
男
女
18.年龄：
18岁以下
18~25岁
26~30岁
31~40岁
41~50岁
51~60岁
60岁以上
19.学历：
高中及以下
大专
本科
硕士及以上
20.您目前所处行业：
IT/互联网
餐饮/酒店/旅游
制造业
金融业
物流业
建筑/房地产
政府/非营利机构
其他
21.您目前的职业是：
在校学生
政府/机关干部/公务员
企业管理者（包括基层及中高层管理者）
普通职员（办公室/写字楼工作人员）
专业人员（如医生/律师/文体/记者/老师等）
普通工人（如工厂工人/体力劳动者等）
商业服务业职工（如销售人员/商店职员/服务员等）
个体经营者/承包商
自由职业者
农林牧渔劳动者
退休
暂无职业
其他
22.婚姻状况：
已婚
未婚
离异
丧偶
23.个人月收入：
小于3001元
3001~5000
5001~10000元
10001~15000元
15001~20000元
20001元以上
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