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城乡社区服务体系建设情况调查问卷
1.您是村填报负责人还是社区填报负责人？
村填报负责人
社区填报负责人
2.请选择您所在的地市、县区、乡镇（街道）、村（社区）
请选择
3.请填写您所在的地市、县区、乡镇（街道）、村（社区）
4.一、基本情况
5.您所在的村（社区）有多少户人？
6.您所在的村（社区）户籍人口有多少？
7.今年您所在的村（社区）外出务工半年以上的人口有多少？
8.您所在的村（社区）属于以下哪类地区？
牧区（以畜牧业为主）
农区（以种植业为主）
农牧混合区
林区
城区
城乡结合部
其他
9.您所在的村（社区）辖区面积是多少平方公里？
10.您所在的村（社区）有多少个自然村？
11.您所在的村（社区）是否有集体经济？
有
没有
12.二、村（社区）基础设施与服务情况
13.您所在的村（社区）党群服务中心建筑面积有多少平方米？
14.您所在的村（社区）村（居）民用电覆盖率（能够用电的户数占总户数的百分比）是？
15.您所在的村（社区）村（居）民用自来水覆盖率（使用自来水的户数占总户数的百分比）是？
16.您所在村（社区）村（居）民能否在本村（社区）乘坐长途汽车或公共汽车直达（中途不转车）县城或地级市政府驻地（如日喀则市的桑珠孜区、昌都市的卡若区、林芝市的巴宜区、山南市的乃东区、那曲市的色尼区、阿里地区的噶尔县等）？
能到达县城，但不能到达地级市政府驻地
能到达县城也能到达地级市政府驻地
不能到达县城，但能到达地级市政府驻地
不能到达县城也不能到达地级市政府驻地
17.您所在的村（社区）范围内有几个医疗卫生室（医院、卫生院、社区卫生服务站、诊所）？
18.您所在的村（社区）有几名村级医务人员（村医）？
19.您所在的村（社区）范围内有几家商店（小卖部、超市）？
20.您所在的村（社区）能否邮寄中国邮政的普通信件？
能寄不能收
不能寄不能收
能寄能收
不能寄能收
21.您所在的村（社区）能否邮寄快递（包括邮政EMS、顺丰、中通、申通等）？
能寄不能收
不能寄不能收
能寄能收
不能寄能收
22.您所在的村（社区）是否有以下网络接入？
光纤网络（供电脑、路由器上网）
4G手机网络
5G手机网络
3G/2G手机网络
没有网络或手机信号
23.您所在的村（社区）是否能够收看有线电视？
能
不能
24.您所在的村（社区）离最近的加油站有多远（公里）？
25.您所在的村（社区）范围内是否有农机具维修点（站）？
有
没有
26.您所在的村（社区）范围内是否有摩托车、电动车等小型交通工具维修点？
有
没有
27.填报核对第2次：请选择您所在的地市、县区、乡镇（街道）、村（社区）
请选择
28.请填写您所在的地市、县区、乡镇（街道）、村（社区）
29.您所在的村（社区）范围内有几所幼儿园？
30.您所在的村（社区）范围内有几所小学（不包括教学点）？
31.您所在的村（社区）范围内有几个养老服务设施（包括敬老院、特困供养服务机构、养老院、互助养老设施）？
32.您所在的村（社区）范围内有几个残疾人服务设施（包括养老院、互助养老设施）？
33.您所在的村（社区）范围内有几家银行（信用社、储蓄所）？
34.您所在的村（社区）是否有兽医站？
有
没有
35.您所在的村（社区）是否有动物防疫检疫站？
有
没有
36.您所在的村（社区）有几名动物防疫员？
37.您所在的村（社区）有多少名村（居）民通过生态岗位实现就业（请填写实时数据，精确到个位数）？
38.您所在的村（社区）有多少名村（居）民通过公益性岗位实现就业（请填写实时数据，精确到个位数）？
39.您所在的村（社区）有多少小学学龄（6-12岁）儿童？
40.您所在的村（社区）是否有教学点？
有
没有
41.您所在的村（社区）有多少小学学龄（6-12岁）儿童在教学点上学？
42.三、村（社区）服务队伍
43.您所在的村（社区）有多少名村（社区）两委班子成员及工作人员？
44.您所在的村（社区）有多少名驻村工作队队员？
45.您所在的村（社区）有多少名乡村振兴专干或大学生村官？
46.您所在的村（社区）有多少名双联户户长？
47.您所在的村（社区）有多少名志愿者？
48.您所在的村（社区）是否有儿童主任？
有
没有
49.您所在的村（社区）是否有灾害信息员？
有
没有
50.您所在的村（社区）有多少个社区社会组织？
51.您所在的村（社区）有多少名持证助理社会工作师或社会工作师？
52.您认为您所在村（社区）的两委班子成员需要提升以下哪些能力？
带富能力
组织动员和协调能力
矛盾调处能力
村务治理能力
政策解释与宣传能力
国家通用语言文字使用能力
电脑、智能手机使用能力
53.填报核对第3次：请选择您所在的地市、县区、乡镇（街道）、村（社区）
请选择
54.请填写您所在的地市、县区、乡镇（街道）、村（社区）
55.四、社区服务开展情况
56.您所在的村（社区）是否能够提供以下服务？
孕产妇健康服务
基本避孕服务
预防接种服务
儿童健康知识宣传
困境儿童、农村留守儿童关爱保护服务
儿童课后托管服务
社区图书馆
就业帮扶服务
养老保险、医疗保险登记缴费服务
居民健康档案服务
家庭医生服务
养老照护服务
老年助餐服务
困难人群救助服务
残疾人补贴申领服务
残疾人照护服务
退役军人就业创业服务
家电维修服务
邮政快递服务
其他服务（请注明）
57.五、社区服务需求
58.您认为您所在的村（社区）当前和今后几年急需发展的社区服务项目有哪些？
孕产妇健康服务
基本避孕服务
预防接种服务
儿童健康知识宣传
困境儿童、农村留守儿童关爱保护服务
儿童课后托管服务
社区图书馆
就业帮扶服务
养老保险、医疗保险登记缴费服务
居民健康档案服务
家庭医生服务
养老照护服务
老年助餐服务
困难人群救助服务
残疾人补贴申领服务
残疾人照护服务
退役军人就业创业服务
家电维修服务
邮政快递服务
