江东街道居民疫情防控信息登记表
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1.您的姓名：
2.您的性别：
男
女
3.您的身份证号是：
4.您的手机号：
5.您的常住地址
请选择
6.您的居住门牌号为
7.您家中常住人口为几人
8.您家中是否有18周岁以下常住人口
是
否
9.您家中18周岁以下常住人口数量为
1
2
3及3人以上
10.您家中1名18周岁以下常住人口接种疫苗情况
接种1针
接种2针
3岁以内未接种
其他情况未接种
11.您家中2名18周岁以下常住人口疫苗接种情况
No data |
12.您家中多名18周岁以内常住人口疫苗接种情况
No data |
13.您家中是否有60周岁以上常住人口
是
否
14.您家中60周岁以上常住人口数量为
1
2
3及3人以上
15.您家中1名60周岁以上常住人口接种疫苗情况
接种1针
接种2针
基础疾病未接种
其他情况未接种
16.您家中2名60周岁以上常住人口疫苗接种情况
No data |
17.您家中多名60周岁以上常住人口疫苗接种情况
No data |
18.60周岁以上常住人口信息
No data |
19.您本人接种疫苗情况
接种1针
接种2针
接种3针
其他情况未接种
20.您配偶接种疫苗情况
接种1针
接种2针
基础疾病未接种
其他情况未接种
无此类情况
