农村空巢老人养老问题的调查问卷
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1.您的性别是
男
女
2. 您的年龄在以下那个阶段
51-59岁
60-65岁
66-70岁
71岁及以上
3.您接受过什么教育
小学
初中
高中、中专及以上
没有接受过教育
4.您的身体情况如何
很健康
比较健康
一搬
较差
5.您的生活自理能力如何
完全可以自理
基本可以自理
基本不能自理
完全不能自理
6. 您对国家有关于农村养老保险政策了解吗?
很了解
一般了解
略微了解，只知道可以领保险金
不了解
7.您的配偶是否健在
是
否
8.您的配偶身体状况如何
很健康
比较健康
一搬
较差
9.您有几个子女
0
1
2
3个及以上
10.您的子女回家探望自己的频率怎样
经常（每周都有）
偶尔（一个月或几个月一次）
半年一次
一年或以上
11.您与子女的交流情况如何
经常交流
偶尔交流
很少交流
从不交流
12. 您的主要收入来源是
本人或配偶劳动收入
子女供养
低保
其他
13.您是否还从事农业生产活动
是
否
14.您的家庭年收入大约多少
5000元以下
5000-8000元
8000-10000元
10000元以上
15.子女每月的赡养费约为
200元以下
200-400元
401-600元
601元及以上
16.您的收入来源是否稳定
很稳定
比较稳定
很少稳定
极不稳定
17.你是否担心自身的经济保障
很担心
担心
不太担心
不担心
18.您认为当前收入来源是否满足养老需求
满足且有盈余
勉强满足
不能满足
可以满足
19.您认为自己未来五年内身体健康状态会如何
很好
一般
好
差
20.您的日常主要劳动负担
烧饭
洗衣
农活
照顾孙辈
其他
21.您对当前的养老模式是否满意
满意
勉强满意
不满意
极不满意
22.您认为子女回家对您当前养老状态的影响程度如何
有较大影响
很有影响
影响一般
没有影响
23.您对养儿防老这种养老理念的看法是
子女会给自己的养老难以带来帮助
符合自身想法，本身就想依赖子女
已经不符合时代，儿女靠不住
是一个符合农村养老的观念
24.您目前认为最好的养老方式是
家庭养老（与配偶一起）
社区养老
互助养老
养老院、敬老院养老
25.您所在地是否有养老院
是
否
26.您对参加养老机构安度晚年的态度是什么
经常有这种想法
偶尔有这种想法
从没有这种想法
27.您是否愿意与同村老年人组成互助养老机构
一直有这样的打算
偶尔考虑过
从没有这种想法
28.您认为政府和社会针对老人最应该做的事是什么？
建立健全社会保障制度
健全农村赡养体系
完善空巢老人探访制度
开设针对老年病的医疗部门
规范养老机构管理
其他
29.您所在社区过村庄有下列哪些公共设施
室外体育活动场所
图书预览室
老年活动室中心
乡村大舞台
无
30.您参加所在社区或村庄组织的老年活动频率
经常参加
很少参加
从不参加
想参加，但所在地区从未有过
31.除了新农合和新农保外，您还享受过或正在享受哪种社会扶持
五保
低保
集体帮助
无
32.您是否感到孤独寂寞
偶尔感到过
从未感到过
经常感到
一直以来都有感到
33.您认为空巢老人最需要的是什么？
精神慰藉
物质保障
其他
34.您认为农村空巢老人产生的原因是什么？
城乡区域发展差距过大
年轻人劳动和经济负担过重
年轻人思想观念的转变
老年人思想的固执，不愿离开乡村
其他
