亲爱的同学： 你好！学生生活丰富多采，除了各种各样的活动之外，学生还要看书，上网。这些都将影响到学生的视力。除此之外，佩戴眼镜不当也将影响学生的视力。故本人设计了此问卷以调查学生的视力状况，谢谢你对此次调查的支持! 你对此次调查的参与起着非常重要的作用，因此，恳请你在百忙之中抽出几分钟来填写这份问卷。问卷采取匿名形式，请根据自己的真实情况，选择最接近的选项，谢谢你的合作与支持。
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小学生视力调查问卷
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1.性别：
男
女
2.年级：
一年级
二年级
三年级
四年级
五年级
六年级
3.你现在的视力情况为？
不近视
须佩戴0－100度眼镜
须佩戴100－200度眼镜
须佩戴200度眼镜以上
4.你的父母近视吗？
近视
不近视
5.你现在坐在班级里的什么位置？
前排
中排
后排
6.是否常在过暗或过亮的环境下看书、写字？
经常
偶尔
从不
7.你认为保护视力重不重要？
重要
不重要
8.你认为造成视力下降的主要原因有哪些？
看书写字姿势不正确
长时间看电视或用电脑
长时间看书
先天性近视（遗传）
不注意用眼卫生
其他
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