小学生视力调查问卷
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1.性别：
男
女
2.年级：
一年级
二年级
三年级
四年级
五年级
六年级
3.你现在的视力情况为？
不近视
须佩戴0－100度眼镜
须佩戴100－200度眼镜
须佩戴200度眼镜以上
4.你的父母近视吗？
近视
不近视
5.你现在坐在班级里的什么位置？
前排
中排
后排
6.是否常在过暗或过亮的环境下看书、写字？
经常
偶尔
从不
7.你认为保护视力重不重要？
重要
不重要
8.你认为造成视力下降的主要原因有哪些？
看书写字姿势不正确
长时间看电视或用电脑
长时间看书
先天性近视（遗传）
不注意用眼卫生
其他
