医护人员健康状况摸查
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1.您的姓名：
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2.近期是否有以下症状或者表现
呼吸-频率加快，甚至困难
咳嗽-症状严重，干咳为主，伴有痰音、喘息、影响睡眠
发热-高热持续72小时以上
全身-精神差、食欲差
无以上症状和表现
3.过去14天内，是否去过居留地医院的发热门诊或感染科就医或探视病人？
是
否
4.过去14天内，如您去过居留地医院的发热门诊或感染科就医或探视病人，请填写具体日期：
_________________________________
5. 过去14天内，是否与确诊或者疑似新型冠状病毒感染的肺炎患者有过近距离接触？
是
否
6. 过去14天内，如您接触过确诊或者疑似新型冠状病毒感染的肺炎患者，请填写具体日期：
_________________________________
7.过去14天内，您是否离开过北京？
是
否
8. 过去14天内，您居住过或到达过的省市:
No data |
9.过去14天内，您到居住过或到达的城市采用哪种交通方式：
飞机
火车
客运车
船舶
自驾
10. 过去14天内，您到达居住地或者城市所乘交通工具的航班号、车次号、船号、或客车号？如MU5138、D7625、茂盛2号或宽甸833
No data |
11.过去14天内，在北京停留情况？
居住
旅游
会议
经停或转乘
未曾停留
12.如您在北京停留，请填写具体入武汉日期：
_________________________________
13. 如您在北京停留，请填写具体离武汉日期：
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14. 过去14天内，是否接触过北京回来的人？
是
否
15. 如您接触过北京回来的人，请填写具体日期：
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