您好！我们正在对脱发现象的影响因素进行调查研究。首先感谢您配合我们的工作，请您认真阅读题目、仔细填写问卷，我们不会泄露您的个人信息和回答内容，问卷仅做研究性学习使用，请您根据真实情况填写。
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关于脱发现象的影响因素调查问卷
关于脱发现象的影响因素调查问卷,调研工厂为您推荐医疗健康行业问卷调查免费问卷调研模板,您好！我们正在对脱发现象的影响因素进行调查研究。首先感谢您配合我们的工作，请您认真阅读题目、仔细填写问卷，我们不会泄露您的个人信息和回答内容，问卷仅做研究性学习使用，请您根据真实情况填写。
1.您有脱发的困扰吗？
有
无
2.您的发质为？
干燥型（无弹性，无光泽，分叉）
油性（用手摸有油腻的感觉）
不清楚
3.您的脱发程度如何？
每天掉发 0-20根
每天掉发20-40根
每天掉发40-60根
每天掉发60-80根
每天掉发80-100根
每天掉发超过100根
4.您大概是从什么时候开始脱发的?
18岁前
18岁后
5.您头皮哪个部位掉发最严重？
发际线
发顶
双鬓
后脑勺
全头大面积掉发
其他
6. 您脱发的原因可能有哪些？
学习精神压力大
经常熬夜睡眠障碍
营养不良/饮食习惯
洗头频率不恰当
错误使用一些防脱发产品
工作环境等外部影响
经常烫发染发
其他
7.一个星期熬夜多少天？
1-3天
4-6天
每天
8.您晚上的休息时间是在？
11:00-12:00
12:00-1:00
1:00之后
9.您的工作环境？
有空气污染物
有高强度的射线辐射
有噪音污染
其他
10. 您平时饮食习惯为？
清淡
油腻
还行
11.您洗头的频率是？
一天一次
两到三天一次
一星期左右
十天左右
12.您染发烫发的频率？
一年一到两次
一年三到四次
一年五次以上
没有烫染过
13.您为了防脱发，是否采取过措施？
是
否
14.您为了防脱发，采取过以下措施吗?
买预防脱发产品
买生发用品
看医生
改变不良生活习惯如整夜作息饮食等
戴假发/买发际线粉
其他
15.防脱发产品，您认为有用吗?
有用
没有用
有一点用
不清楚
16.性别：
男
女
17.年龄：
18岁以下
18~25岁
26~30岁
31~40岁
41~50岁
51~60岁
60岁以上
18.学历：
高中及以下
大专
本科
硕士及以上
19.您目前所处行业：
IT/互联网
餐饮/酒店/旅游
制造业
金融业
物流业
建筑/房地产
政府/非营利机构
其他
20.您目前的职业是：
在校学生
政府/机关干部/公务员
企业管理者（包括基层及中高层管理者）
普通职员（办公室/写字楼工作人员）
专业人员（如医生/律师/文体/记者/老师等）
普通工人（如工厂工人/体力劳动者等）
商业服务业职工（如销售人员/商店职员/服务员等）
个体经营者/承包商
自由职业者
农林牧渔劳动者
退休
暂无职业
其他
21.婚姻状况：
已婚
未婚
离异
丧偶
22.个人月收入：
小于3001元
3001~5000
5001~10000元
10001~15000元
15001~20000元
20001元以上
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