为了更好的了解目前公开的信息是否能帮助民众调整心理情况以及行为模式，由XXXX医院心理医学科发起此项调查。此问卷为匿名，不会透露您的个人隐私，大约需占用您3分钟的时间。 衷心希望大家能够积极参与此项调查，认真填写， 谢谢支持！
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我国居民对新型冠状病毒认知及心理状况调查表
我国居民对新型冠状病毒认知及心理状况调查表,调研工厂为您推荐医疗健康行业问卷调查免费问卷调研模板,为了更好的了解目前公开的信息是否能帮助民众调整心理情况以及行为模式，由XXXX医院心理医学科发起此项调查。此问卷为匿名，不会透露您的个人隐私，大约需占用您3分钟的时间。 衷心希望大家能够积极参与此项调查，认真填写， 谢谢支持！
1.您的性别：
男
女
2.年龄
0-10岁
11-20岁
21-30岁
31-40岁
41-50岁
51-60岁
61-70岁
71-80岁
81-90岁
91-100岁
3. 目前婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
4. 最高学历
小学及以下
初中以及在读
高中以及在读
大学以及在读
硕士以及在读
博士、博士在读及以上
5.职业
医护工作者
农民
工人
医学背景相关的学生
非医学背景相关的学生
公司职员
家庭主妇
事业单位
其他
6.您目前的所在地是
安徽省
澳门特别行政区
北京市
重庆市
福建省
广东省
广西壮族自治区
贵州省
海南省
河北省
河南省
黑龙江省
湖北省
湖南省
吉林省
江苏省
江西省
辽宁省
内蒙古自治区
宁夏回族自治区
青海省
山东省
山西省
陕西省
上海市
四川省
台湾省
天津市
西藏自治区
香港特别行政区
新疆维吾尔自治区
云南省
浙江省
甘肃省
7. 现工作地点
城市
近郊
农村
8. 您目前的身体状况
非常健康
良好
一般
较差
9.对新型冠状病毒的认知
10. 以下哪些症状属于新型冠状病毒（多选）
发热
鼻塞流涕
干咳
胸闷
病情逐渐加重，第二周最重
全身乏力，精力不足
其他
11. 以下哪些情况可能会感染到新型冠状病毒
无防护措施下，与患者面对面交谈
无防护措施下，与患者共同进食
无防护措施下，与患者共同乘公交车
接触武汉来的快递书本
食用野生动物
使用武汉发货的合格医用口罩
其他
12. 以下哪些是正确的防护措施？
勤洗手
吃熟食
不吃野生动物
出门戴口罩
减少在外暴露时间
其他
13.对新型冠状病毒信息的获取
14. 第一次了解此次病情的途径是？
电视
广播
网站
杂志期刊
社交软件(微信、QQ等)
社交平台(微博、知乎、抖音、豆瓣、快手等)
亲朋好友
17.每天投放在关注新型冠状病毒上的时间？
无
偶尔
一般
经常
总是
18.每日获取的全部信息中，您接受到的负面信息占比是多少呢？
全部
大部分
一半
少部分
无
19. 在所有疫情相关信息中，您觉得看到的不实信息(谣言 断章取义 或歪解的信息等等)占比是多少呢？
全部
大部分
一半
少部分
无
20.对新型冠状病毒的焦虑情况反馈
Demo体验
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