儿童近视防控视力评估调查问卷,问卷调查问卷模板

儿童近视防控视力评估调查问卷

1.儿童性别：

男

女

2.儿童年龄：

3.孩子母亲的视力情况是：

不近视

0-100度

100-300度

300-600度

600-800度

800度以上

4.孩子父亲的视力情况是：

不近视

0-100度

100-300度

300-600度

600-800度

800度以上

5.您有定期检查你孩子的视力吗？

有

无

6.您的孩子有无视力问题？

无

近视

远视

散光

其他

7.你是否告诉过孩子哪些是不好的用眼习惯？

从不

偶尔

有时

经常

8.以下情况，您的孩子符合的有？

挑食、偏食

爱吃糖、甜食

坐姿不正确（正确姿势：眼离书一尺，指离笔尖一寸，身离桌子一拳）

躺着看书、手机

家中灯光很亮/很暗

经常看电视、电脑、pad、手机等

长时间看书/写作业

很少户外运动（每天少于2小时）

9.您的孩子日常是否佩戴眼镜？

视力很好，不戴眼镜

需佩带0-100度眼镜

需佩带100-300度眼镜

需佩带300-600度眼镜

需佩带600度以上的眼镜

10.您的孩子有参加以下培训课程或兴趣爱好吗？

钢琴、小提琴等

乐高、机器人等

绘画、美术

书法

在线学习等课程

以上都没有

11.您的孩子平均每天看手机、pad、电视等产品的时间大概是？

0小时

0-1小时

1-2小时

2-3小时

3小时以上

12.您的孩子平均每天看书的总时间是？

0小时

0-1小时

1-2小时

2-3小时

3小时以上

13.阅读、书写时，眼睛与书本的距离应为？

20-33cm

10-20cm

33cm以上

合适自己看书距离

14.您的孩子看书或看电脑时，通常多长时间休息一次？

半小时内

一小时内

2小时内

不到眼睛疼的不行了就不休息

15.您认为造成视力下降的主要原因有哪些？

看书写字姿势不正确

长时间看电视或手机等电子产品

长时间看书

长辈视力不好，有先天性遗传

父母近视、远视、散光情况请说明（左眼右眼）

不注意用眼卫生

其他

16.对于近视或有其他视力问题，您最担心什么？

戴上眼镜影响容貌、美观

眼镜度数每年都在增长，视力不断下降

影响未来报考专业

影响未来职业选择，如参军，从事警察、飞行员、舞蹈、运动员等

不方便户外运动、体育活动

高度近视并发症、致盲

其他

17.您有什么好办法可以预防或控制视力问题？

使用正确的看书写字姿势

有节制地看电视或用电脑

不要长时间看书

读写时光线不过明或过暗

长时间用眼后做眼保健操和远眺

注意用眼卫生

保证儿童睡眠和营养

发现视力下降以后及时治疗

其他

18.如果有视力问题，您会选择哪种方法来治疗或控制？

去医院检查，并配带眼镜

等18岁后做激光手术

参加视力恢复训练课程

使用视力训练仪器

自我纠正用眼习惯，尽量不增加度数

补充营养品

中医针灸/按摩

顺其自然

其他