在京幼儿及家长健康行程问卷调查
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1.幼儿姓名：
2.幼儿体温
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3. 您和幼儿是否出现以下症状：（1）发烧（2）咳嗽（3）鼻塞、流涕（4）恶心、呕吐（5）头痛、呼吸困难（6）腮腺肿大（7）皮疹（8）结膜充血
是
否
4.家庭成员是否有出京或从外地返京（向园报备）
是
否
5.幼儿及共同居住人是否接触密接人群，次密接人群
是
否
6.本人和共同居住人是否收到社区或疾控中心隔离通知（隔离日期在何处隔离）
是
否
7.今日本人是否外出（家庭所在小区或其它地点）
是
否
8.幼儿及共同居住人今日是否参加聚餐，聚会，（参加人员聚餐地点)
是
否
9.幼儿今日是否参加园外培训机构，线下教学（含游泳户外体能锻炼）
是
否
10.本人及共同居住人今日行程码是否正常
是
否
11.本人及共同居住人今日健康码是否正常
是
否
12.本人今日实际居住是否是幼儿园居住的登记地址
是
否
13.幼儿放学后是否在外托管，托管名称，时间段
是
否
14.今日家中是否有外来人员到访
是
否
15.幼儿核酸是否正常
是
否
