大学生每日健康检测调查表
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1.您的姓名：
2.院系班级：
3.请选择您的常住地：
请选择
4.您当前的体温：
5.你自己是否有以下现象：
发热（37.3℃以上）
咳嗽
咽痛
胸闷
呼吸困难
乏力
精神稍差
恶心呕吐
腹泻
头痛
心慌
结膜炎
轻度纳差（轻度食量减少）
轻度四肢或腰背部肌肉酸痛
均无
6.与您有密切接触的人是否有以下现象：
发热（37.3℃以上）
咳嗽
咽痛
胸闷
呼吸困难
乏力
精神稍差
恶心呕吐
腹泻
头痛
心慌
结膜炎
轻度纳差（轻度食量减少）
轻度四肢或腰背部肌肉酸痛
均无
7.是否去过中高风险地区及所在地市（直辖市为区）的低风险地区？
是
否
8.请简述当时的行程：
9.您的共同居住人：
10.共同居住人当日体温：
11.共同居住人是否有以下现象：
发热（37.3℃以上）
咳嗽
咽痛
胸闷
呼吸困难
乏力
精神稍差
恶心呕吐
腹泻
头痛
心慌
结膜炎
轻度纳差（轻度食量减少）
轻度四肢或腰背部肌肉酸痛
均无
12.共同居住人是否去过中高风险地区及所在地市（直辖市为区）的低风险地区？
是
否
