社区医院问卷调查
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1.你所在的社区是否有社区医院或者社区医院下属的医疗点：
有，有社区医院
有，有社区医院下属的医疗点
没有，两者都没有
2.您所属的社区医院或者医疗点离您家近吗：
社区内
1-2公里范围内
2-5公里范围内
不知道具体位置
3.您有过在社区医院就诊的经历吗：
时常去，没病也会询问医疗保健
一般性疾病会去就诊
偶尔只是去领药
从来没有
4.您对国家关于开展社区医疗的政策了解吗？
很了解
基本了解
了解一些
不了解
5.您过去一年的医疗费用大约为：
1000元以下
1000-3000元
3000-5000元
5000元以上
6.其中社区医院的花费大约占：
0%-20%
20%-40%
40%-60%
60%-80%
80%-100%
7.您希望社区医疗服务收费标准如何？
无偿
部分无偿
最好有明确服务收费清单
8.您对社区医院服务水平的总体评价是：
非常满意
基本满意
一般
基本不满意
非常不满意
9.您愿意到社区医院就诊的原因是哪些？
离家近,方便
不用排长队等候
收费相对便宜
医护人员有我的资料档案,更了解我的病情
医护人员服务水平好
医生不比大医院差
隐私保护
其他
10.您不愿意到社区医院就诊的原因是哪些？
对社区医院不了解
社区医院医生的诊疗技术不足
社区医院诊疗设备简陋
社区医院的就诊环境较差
看病费用和大医院差不多
医护人员服务态度差
其他
11. 您希望社区医院提供哪些服务？
基础医疗服务
日常保健及健康咨询服务
急救服务
中医理疗服务
个人健康档案
购买平价处方药
慢性病管理服务
老年门诊服务
家庭出诊等家庭卫生保健服务
体检服务
癌症筛查服务
其他
12.姓名：
13.手机号：
14.性别：
男
女
15.年龄：
18岁以下
18~25岁
26~30岁
31~40岁
41~50岁
51~60岁
60岁以上
16.请选择您的常住地：
请选择
17.学历：
高中及以下
大专
本科
硕士及以上
18.您目前的职业是：
在校学生
政府/机关干部/公务员
企业管理者（包括基层及中高层管理者）
普通职员（办公室/写字楼工作人员）
专业人员（如医生/律师/文体/记者/老师等）
普通工人（如工厂工人/体力劳动者等）
商业服务业职工（如销售人员/商店职员/服务员等）
个体经营者/承包商
自由职业者
农林牧渔劳动者
退休
暂无职业
其他职业人员，请注明
19.个人月收入：
小于3001元
3001~5000
5001~10000元
10001~15000元
15001~20000元
20001元以上
