关于互助养老服务参与意愿及影响因素的调查问卷
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1.你的性别
男
女
2.您的政治面貌
中共党员
共青团员
民主党派
群众
3.您的年龄
18-30岁
31-40岁
41-50岁
51-55岁
56-60岁
60-65岁
66-70岁
70岁以上
4.婚姻状况
未婚
已婚
丧偶
离婚
5. 您的教育程度
本科及以上
专科
高中
初中及以下
6.您是否了解互助养老服务
非常了解
比较了解
有点了解，听说过
完全不了解
7.您更倾向于哪种养老模式？
机构养老
家庭养老
时间银行互助养老
社区养老
8. 如果您的社区有互助养老服务，您是否愿意加入？
愿意
不愿意
9.您愿意参加互助养老服务活动的频率
不想参加
每周1-5次
每月1-5次
每季度1-5次
每年1-5次
10.愿意参加互助养老服务的原因是？
打发时间，发挥余热
能帮助他人，为社会做点贡献
减轻子女负担，为自己储存被服务时间
认识更多的朋友
拓宽知识面，了解更多信息
丰富生活，提高生活质量
共建和谐友善的社区环境，提升社区文化
其他
11. 不愿意参加互助养老服务的原因？
担心政府政策制度不完善，没有保障
担心储存时间币的系统会意外丢失数据
担心离开原居住地时间币就作废了
担心跟服务对象产生摩擦
担心自己在年老时无法兑换时间币
其他
12.如果您加入互助养老服务，您希望获得哪些服务？
情感慰藉：上门陪伴聊天等
出行陪伴：陪伴就医
协助服务：代买菜
家政服务：整理房间、打扫卫生、做饭
培训讲座：智能手机操作指导
健康科普：健康知识讲座
法律咨询：法律咨询服务
文体活动：手工、健身等
专业医疗：针灸、按摩、料理
其他
13.如果您加入互助养老服务后，您能提供哪些服务？
情感慰藉：上门陪伴聊天等
出行陪伴：陪伴就医
协助服务：代买菜
家政服务：整理房间、打扫卫生、做饭
培训讲座：智能手机操作指导
健康科普：健康知识讲座
法律咨询：法律咨询服务
文体活动：手工、健身等
专业医疗：针灸、按摩、料理
其他
14.您对互助养老服务发展的看法？
发展前景好
发展一般
发展不好
无所谓，不关心
15.在了解了互助养老服务之后您是否会向亲朋好友介绍吗？
是
否
不确定
16. 您对自己以后养老生活的顾虑是什么？
不能得到及时照顾
生活无法自理
无法独自就医，看病难
没有社交圈，没有人陪伴
养老金缺乏
与子女等亲朋好友的矛盾 、纠纷
没有相应的激励机制
其他
17.您认为时间银行互助养老服务发展的难点在哪里？
没有充足的经费支持
没有完善的制度保障
大众对政府、社会组织的信任问题
缺乏专业的工作人员，很多人都是兼职的。
不能全国范围内通存通兑
APP/小程序操作、储存等问题
志愿者专业性
没有第三方机构或人员进行监督
其他
18.对互助养老服务的发展，您有何意见或建议？
增加服务内容选择
加强宣传力度
政府增加经费投入
吸引大学生等更多的年轻人加入
完善政策制度保障
其他
