社区居家养老服务需求问卷调查
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1.您的身体情况
能够自理
部分自理
不能自理
2.60岁前主要从事什么工作
机构事业单位
企业
个体
务农
家务
其他
3.子女数量：
无
1个
2个
3个以上
4.现在是否与子女同住
是
否
5.经济来源
退休工资（或养老金）
子女提供生活费
政府或社会资助
养老保险
其他
6.家庭人均月收入
1000-2500元
3000-5000元
6000-8000元
8000元以上
7.您每月能够承受的养老费用
300-1000元
1000-2000元
2000-3000元
3000元以上
8.您遇到困难最先想到向谁求助
家人
其它亲戚或邻居
朋友
社区
其他
9.您所了解的养老模式
居家养老（子女养老）
社区居家养老
老年公寓
福利院、敬老院
其他
10.下面养老模式中，您更喜欢哪种
居家养老（子女养老）
社区居家养老
老年公寓
福利院、敬老院
其他
11.据您了解，您所在的社区目前有提供社区居家养老方面的服务吗？
有
没有
不清楚
13.社区居家养老，是一种在政府的倡导下，以社区组织为依托，利用社区内的资源，而向居住区内居民提供的、以满足居民多方面需求的服务，其最大的特点是老人在家也能享受到多方面的养老服务。现在您对“社区居民养老”这一养老模式知道程度
很清楚
知道
了解一点
14.在对该服务有一定了解后，你会支持这种养老模式吗？
会
不会
不清楚
15.据您了解，目前您所在的社区提供的日间服务具体有哪些：
钟点工
日间照料
休闲娱乐
健身、保健
知识讲座
不清楚
16.您需要哪些养老服务项目
家政
餐饮
康复
聊天
健身
娱乐
医疗保健
其他
17.您所在的社区提供的精神文化生活服务具体有哪些：（
举办兴趣班、培训班等
老年活动中心（老年交流）
不知道有什么服务
其他
18.您需要提供的社区精神文化生活服务有哪些：
举办兴趣班、培训班等
专设老年活动室（老年交流活动、老年互学活动等）
不清楚
其他
19.希望居家养老服务人员应具备哪些基本技能呢？
家政服务
日常生活理财
医疗保健指导
心理护理（聊天解闷、心理开导）
其他
20.您希望所在社区需要在哪些方面提高养老服务：
健全服务设施
提高工作人员素质
完善服务项目
其他
21.姓名：
22.年龄：
18岁以下
18~25岁
26~30岁
31~40岁
41~50岁
51~60岁
60岁以上
23.性别：
男
女
24.请选择您的常住地：
请选择
