中学生眼睛健康及用眼情况的调查,问卷调查问卷模板

中学生眼睛健康及用眼情况的调查

1.你是否有视力问题？

近视

正常

远视

2.你近视多少度？

不近视

100以下

100-200

200-300

300-400

400-500

500-600

600-700

800+

3.你度数增长的快吗？

贼快

还可以

没怎么涨

4.你认为你近视/度数加深的原因是什么？

写字看书光线不好

写字看书姿势不对

用眼过度，而且不注意休息

遗传因素导致自己近视概率比别人高

眼镜有问题（镜架歪了没有及时调整/不清洗眼镜）

使用电子产品

其他

5.你平时有哪些不健康的用眼习惯？

无

写字头太低/玩手机离屏幕太近

光线不好

脏手揉眼睛

用眼过度不注意放松

熬夜不开灯躺着看手机

边走路边看手机

不洗眼镜/随便戴别人的眼镜

其他

6.你重视自己眼睛健康状况吗发现自己用眼习惯不好会立马改正吗？

重视，不希望近视或者度数增长

问题不大，不瞎就行

7.知道近视是不可逆的吗？

知道，但是问题不大

不知道

8.你有没有其他眼睛疾病？

无

斜视

弱势

眼外伤

青光眼

白内障

结膜炎

角膜炎

其他

9.每天电子产品用多久？

不用电子产品

1～2小时

3～4小时

5～6小时

7～8小时

9小时以上

10.有没有遇到需要大量用眼的地方光线昏暗或者灯光闪烁的情况（教室/图书馆书店阅读区/网吧）？

有，经常

有，偶尔

基本没有，有的话也会及时调整或维修

11.平时有没有听到过关于如何爱护眼睛的宣传？

是的呢

没有呢

12.知道一些关于眼睛健康的知识吗？

知道

不知道

13.眼保健操做的怎么样？

自己主动会做

学校里才会做

学校里也不做

14.老师会占用做眼保健操时间吗？

基本没有

偶尔

经常会

15.平时家长/老师会监督你改正不良用眼习惯吗？

没有人监督

会，但是很少

偶尔会，看他心情

经常会

16.你的学校老师有没有好好督促大家写字脑袋抬高之类的？