流感样症状调查表
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1.孩子年龄
2.本次病程中是否有发热
是，请填写温度
否
3.本次病程中是否有鼻塞流涕喷嚏
是
否
4.本次病程中是否有咳嗽
是
否
5.本次病程中是否有咽痛
是
否
6.本次病程中是否有头晕头疼
是
否
7.本次病程中是否有抽筋/惊厥/抽搐
是
否
8.本次病程中是否有肌肉酸痛
是
否
9.本次病程中是否有乏力
是
否
10.本次病程中是否有呕吐
是
否
11.本次病程中是否有腹泻
是
否
12.本次病程中是否有腹痛
是
否
13.本次病程中是否有其他症状（上述症状之外的）
是，请详细描述
否
14.您的孩子是否感染过新冠
是
否
15.您的觉得是新冠和本次感染哪个症状更严重
新冠
本次
差不多
16.平常有没有其他基础疾病
过敏性鼻炎
过敏性皮炎
过敏性咳嗽
哮喘
糖尿病
高血压
甲亢
癫痫
无基础疾病
其他
17.是否接触过流感的患者
是
否
不清楚
18.您知道流感疫苗存在吗？
是
否
19.您的孩子是否接种过流感疫苗
是
否
20.您有没有担心过发热会影响大脑
是
否
21. 同住人是否有感染
是
否
22.同住人是否接种流感疫苗
是
否
