学生返校调查表
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1.您的姓名：
_________________________________
2. 院系班级：
_________________________________
3.预定的返校日期：
_________________________________
4. 您当前所在的地区:
_________________________________
5.预计返校时的交通方式
飞机
火车
大巴
自驾
6. 最近两周您自己是否有以下现象：
感冒
发烧
咳嗽
疑似新型冠状病毒肺炎
确证新型冠状病毒肺炎
均无
7.最近两周与您密切接触者是否有以下现象：
感冒
发烧
咳嗽
疑似新型冠状病毒肺炎
确诊新型冠状病毒肺炎
均无
8. 最近两周是否有湖北旅行史：
有
无
9. 请简述当时的行程：
_________________________________
